Nombreux sont les médecins, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, chirurgiens-dentistes libéraux..., qui subissent des actions en répétition d’indus pour des erreurs de cotation et facturation.
En effet, lorsque la CPAM considère que des règlements ont été versés à tort à un assuré, à un professionnel de santé ou encore un établissement de santé, elle est en droit de mettre en œuvre une procédure de recouvrement d’indus ainsi qu’une procédure de pénalité financière.
Les contrôles d’activité portent généralement sur des périodes de facturation balayant plusieurs années et les montants réclamés atteignent rapidement plusieurs milliers d’euros.
En outre, la CPAM ne se contente pas de solliciter le remboursement des sommes qu’elle estime avoir indument réglées.
Dans la plupart des cas, elle engage également une procédure de pénalité financière qui s’assimile à une sorte d’amende dont le montant maximum est plafonné selon la nature de l’indu.
Les enjeux financiers sont donc conséquents et ils ne sont pas les seuls.
Les professionnels risquent des sanctions ordinales, parfois des poursuites pénales et parfois un déconventionnement de l’Assurance maladie.
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Dans un arrêt très récent[1], une procédure de recouvrement d’indus et une procédure de pénalité financière ont été annulées du fait de retenues arbitraires de la part de la CPAM.
Une infirmière libérale avait l’objet d’un contrôle de son activité et s’était vue réclamer un montant de presque 68.000 € outre une pénalité financière de 10.000 €.
Elle avait contesté les actions dirigées à son encontre, dans les formes et délais impartis.
Pour autant, elle avait fait l’objet de retenues : la caisse avait décidé de mettre en recouvrement l’indu par imputation sur les paiements des actes infirmiers réalisés sur le second trimestre 2020, de sorte que l’infirmière se retrouvait sans revenu professionnel depuis le mois de mai 2020.
Dans cette affaire, la Cour d’appel de Nancy a déclaré irrégulière l’action en recouvrement initiée par la Caisse.
La Cour a statué comme suit :
« [...] d’une part, qu’il ne saurait être contesté que le recouvrement par retenue a présenté un caractère effectif comportant des incidences sur les ressources de l’intéressée pendant plusieurs mois »
« et d’autre part, que les dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale qui s’appliquent impérativement au recouvrement de sommes indues en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation, confèrent à l’organisme de sécurité sociale des prérogatives lui imposant de se conformer strictement aux exigences de ce texte et dont le respect a également pour objet de garantir les droits des professionnels concernés. »
La Cour a en outre annulé la pénalité financière, jugeant que :
« Il s’ensuit qu’en l’état d’un indu dont le recouvrement est nul, la caisse ne saurait se fonder sur celui-ci pour justifier la pénalité prononcée ».
Si cette jurisprudence venait à être confirmée par la Cour de cassation ou si elle devenait définitive en l’absence de pourvoi, elle changerait le sort de nombreuses procédures en cours pour lesquelles des retenues arbitraires ont été effectuées.
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Le Cabinet PHILIPPE vous accompagne dans le contentieux de la santé et de la sécurité sociale, en vous conseillant à la lumière des décisions de justice les plus récentes.
[1] CA Nancy, 10/01/2024, n°23/00353