L’Assurance maladie traque les indus auprès des professionnels de santé et les transporteurs sanitaires sont une cible privilégiée depuis quelques années.
Les règles en matière de transport sanitaire sont complexes.
De ce fait, des erreurs administratives sont parfois commises par les médecins, par les patients ou par les taxis.
Pour autant, dès lors que la société de taxis est celle qui a perçu le remboursement de l’Assurance maladie, c’est à elle que la CPAM s’adresse pour réclamer un trop-perçu.
Le cas des transports excedant 150 km
Le Code de la sécurité sociale détaille les situations nécessitant une demande d’entente préalable c’est-à-dire une demande du patient à la CPAM tendant à obtenir un accord de prise en charge des transports avant d’en bénéficier.
Toutefois, les textes posent des difficultés d’interprétation et d’application.
En l’espèce, dans un arrêt très récent 2ème Civ., 07/09/2023, n°21-21.851, c’est la notion d’urgence qui a occupé les débats.
Une assurée atteinte d’une affection de longue durée avait été transportée sur une distance supérieure à 150 km, sans entente préalable, mais dans un contexte d’urgence.
La patiente était en attente d’un transfert considéré comme étant urgent, du fait de son état physique et psychologique.
La libération d’une place en structure de soins de suite avait imposé l’organisation en urgence de son transport médicalisé.
C’est la raison pour laquelle les Juges du fond avaient considéré qu’une demande d’entente préalable n’était pas requise et que les frais de transport devaient être pris en charge.
Le jugement a été censuré.
Au visa des articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du Code de la sécurité sociale, la Cour de cassation a rappelé le principe tiré de ces textes, à savoir :
« Sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, la prise en charge des frais de transport, y compris ceux liés à une hospitalisation, exposés sur une distance excédant 150 kilomètres, est subordonnée à l’accord préalable de l’organisme social ».
La Cour de cassation a fait une lecture stricte des textes en exigeant une urgence attestée par le médecin prescripteur, conformément aux dispositions de l’article R. 322-10-4 du Code de la sécurité sociale.
Ainsi, pour être dispensé d’entente préalable pour la prise en charge de frais de transports supérieurs à 150 km, la situation d’urgence ne suffit pas. Il faut que l’urgence soit attestée par le médecin prescripteur.