Lorsque la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) souhaite récupérer un trop-perçu, elle doit respecter une procédure stricte.
Dans un arrêt du 6 juin 2024, la Cour de cassation rappelle que l'absence d'information sur l’identité des bénéficiaires du paiement rend la procédure de recouvrement d’indu nulle. Cette décision conforte les assurés dans leurs droits face aux demandes injustifiées et souligne l'importance d’un accompagnement juridique en cas de litige avec la CPAM.
Lorsqu’une procédure de recouvrement d’indus est engagée par la CPAM, elle doit se conformer aux textes applicables.
Le Code de la sécurité sociale comporte de nombreuses dispositions parmi lesquelles il faut identifier celles applicables au litige concerné.
Les textes ne seront pas les mêmes pour un professionnel de santé ou un assuré (autrement dit un particulier), selon qu’il s’agit d’une erreur ou d’une fraude, d’un contrôle réalisé par le service du contrôle médical de la Caisse ou non.
Les subtilités procédurales peuvent avoir des conséquences cruciales sur l’issue de la procédure.
Dans un arrêt récent[1], la Cour de cassation a censuré la Cour d’appel de RENNES qui avait apprécié avec trop de souplesse une règle procédurale contraignante pour la CPAM.
En effet, l’arrêt a été rendu au visa de l’article R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale, lequel prévoit en son 2ème alinéa : « Dans le respect des règles de la déontologie médicale, [le service du contrôle médical] peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11, d'une fraude en bande organisée telle que définie à l'article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. […] »
Dans cette affaire, la Cour d’appel avait considéré que cette règle procédurale avait été observée dès lors que le professionnel de santé avait été informé que l'examen de certains patients pouvait être envisagé et la Cour avait supposé que la liste des patients concernée avait été portée à sa connaissance.
La Cour de cassation a jugé :
« En se déterminant ainsi, sans rechercher si, en l'absence de fraude ou de trafic de médicaments, l'information préalable donnée par le service du contrôle médical comportait effectivement l'identité des patients dont l'audition et l'examen étaient envisagés, la cour d'appel n'a pas donné de base légale à sa décision. »
On peut raisonnablement penser, à la lecture de cet arrêt, que l’absence d’information préalable concernant l’identité des patients que le service du contrôle médical entend auditionner et/ou examiner, sera analysée en une irrégularité entrainant la nullité de la procédure de recouvrement d’indu.
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Les procédures de recouvrement d’indu sont complexes et comportent des délais qu’il faut veiller à ne pas dépasser.
Pour préserver vos droits, pensez à solliciter votre avocat en droit de la santé, le Cabinet PHILIPPE.
[1] Cour de cassation, civile, Chambre civile 2, 5 juin 2025, 23-12.404