Les Caisses primaires d’assurance maladie règlent les dépenses de santé aux patients sauf lorsqu'ils bénéficient du dispositif du tiers payant.
Dans ce cas, les patients n'avancent pas le règlement des prestations de santé et les professionnels de santé sont directement réglés par l'Assurance maladie.
Quelle que soit la configuration, les CPAM peuvent procéder à des vérifications des remboursements effectués et s’apercevoir qu'un règlement n’était pas dû.
Dans ce cas, les CPAM peuvent alors réclamer la restitution du montant indument versé. Le Code de la santé publique les y autorise.
Recours amiable
Pour contester la notification d’indu, l’assuré ou le professionnel de santé doit saisir la Commission de recours amiable de la CPAM.
La notification d’indu doit mentionner les délais et les voies de recours et à défaut, ils ne sont pas opposables à la personne concernée.
En revanche, si les délais et voies de recours sont bien mentionnés, la plus grande vigilance s’impose puisque leur non respect peut entrainer l’irrecevabilité de la procédure de contestation.
Décision implicite de rejet et décision explicite de rejet de la commission de recours amaible de la CPAM
La procédure amiable a cette particularité qu’elle donne lieu en général, à deux décisions :
- Une décision implicite de rejet de la Commission de recours amiable : son silence vaut rejet de la demande ;
- Une décision explicite de rejet de la Commission de recours amiable : la décision est souvent notifiée plusieurs mois après.
Or le POLE SOCIAL du TRIBUNAL JUDICIAIRE territorialement compétent doit être saisi dans les deux mois qui suivent la décision de rejet.
En clair, une première action en justice doit être intentée après la décision implicite de rejet et une seconde saisine doit être formalisée consécutivement à la décision explicite, avec demande de jonction au POLE SOCIAL.
Possible contestation de la décision explicite de rejet uniquement
Dans un arrêt récent, la Cour de cassation[1] a eu à statuer sur une saisine limitée à la contestation de la décision explicite de rejet.
Le Tribunal des affaires de la sécurité sociale avait jugé le recours irrecevable au motif qu’il avait été introduit plus de 2 mois après la décision implicite de rejet et considérant qu'il était indifférent que la commission de recours amiable ait ultérieurement statué sur le recours de l'assuré.
Au visa de l’article R. 142-18 du code de la sécurité sociale (dans sa version applicable au litige), la Cour de cassation a fort heureusement désapprouvé les juges du fond, indiquant que le Tribunal avait été saisi dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision de la commission de recours amiable rendue sur le second recours de l'assuré.
Dès lors, la Cour de cassation a consacré la possibilité de ne contester que la décision explicite de rejet de la commission de recours amiable.
Pour vous défendre au mieux en cas de litige avec la CPAM, vous avez le droit de vous faire accompagner d’un avocat.
Maître PHILIPPE intervient auprès des patients et des professionnels du secteur médical et médico-social (médecins, chirurgiens-dentistes, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, transporteurs sanitaires...), partout en France.
[1] 2ème Civ., 12/05/2022, n°21-11.932